Tulburări de comportament la copii și adolescenți

Comportamentul reprezintă expresia relației omului cu lumea. Când echilibrul cu lumea nu este corespunzător, comportamentul copilului este dezadaptativ, derapant, contrar intereselor lui. Comportamentul este determinat de mai multe perspective de natură biologică, psihologică, psihopatologică, socială, culturală, juridică, morală etc. Comportamentul mai depinde și de situație și de rolul jucat, dar și de propriile așteptări și de asteptările celor din jur, exprimând toate structurile personalității. Tulburările de comportament reprezintă abateri de la normă, care poate fi din 3 accepțiuni: a mediei statistice, ideală sau valorică și norma funcțională.

Există mai multe clasificări a tulburărilor de comportament :

Prima este cea etiologică. Din acest punct de vedere există tulburări de comportament în cadrul unor crize biopsihologice corespunzătoare unor momente de cotitură din dezvoltarea copilului. Astfel se întâlnește Negativismul fiziologic în jurul vârstei de 3 ani, când copilul il ia pe “Nu în brațe” și dacă vrei să facă ceva, îi spui să nu facă și viceversa. Este fiziologică, dacă nu depășește intensitatea rezonabilă și perioada de vârstă între 2 ani și 6 luni și 3 ani și 6 luni.

Un alt moment critic este pubertatea, când apare o criză de originalitate datorită dezvoltării somatice accelerate, care nu este însoțită de dezvoltarea psihică corespunzătoare. Este o criză în afectivitate, peste care unii trec mai greu.

Apoi urmează criza de adolescență care este și mai profundă, fiind în gândire și poate mima unele tulburări redutabile, cum ar fi inclusiv schizofrenia.

Alte cauze posibile cauze ale tulburărilor de conduită ar fi carențele de toate tipurile, sociale, materiale, educative.

Sunt si tulburări de conduită din cauze sociopatice. Cel mai elocvent exemplu este cel al copiilor străzii, care este larg răspândit în întreaga lume.

În fine, sunt și tulburări de comportament datorate unor condiții patologice. Astfel, în suferințele perinatale pot să apară sechele comportamentale, sau în tulburările nevrotice, în psihoze în care comportamentul este dirijat de delire rupte de realitate și de halucinații. Comportamentul poate fi anormal și în retardul mental ,epilepsie, dezvoltarea dizarmonică de personalitate, etc.

Există și o clasificare fenomenologică a tulburărilor de comportament :

I. Tulburări de comportament neepisodice – au caracter dezadaptativ, derapant, cu tendința reală de agravare și complexare, cu durata mai mare de 6 luni, putându-se exprima în cadrul familial sau în afara lui.
Formele clinice sunt reprezentate de:
• Neascultarea – nesupunerea sau tulburarea opozițională
• Agresivitatea – verbală și fizică
• Minciuna
• Furtul
• Fuga și vagabondajul – de acasa sau / și de la școală.

II. Tulburări de comportament episodice . Ele au mai mult valoare medicală și medico-legală și apar ca o întrerupere precipitata a stilului de comportament echilibrat anterior. Sub aspectul responsabilității asupra faptelor comise, al formelor de manifestare și al mecanismelor etiopatogenetice s-au descris urmatoarele forme clinice:
A. INHIBIȚII EPISODICE
• Narcolepsie
• Catalepsie
• Cataplexie
• Mutism
B. DEZINHIBIȚII EPISODICE
1.REACȚII EPISODICE (Tulburări patologice)
• Nevroze
• Psihopatii
• Psihoze
• Epilepsie
• Insuficienta psihica – primară & secundară
2. DISCONTROL EPISODIC
• Primar – critic & instinctiv
• Secundar – impulsiv & acting out. (Ghiran, 1998).

Încadrarea medicală a tulburărilor de conduită (ICD-10) cuprinde:

1. Tulburări hiperkinetice: (sindromul atențional deficitar)

Acest grup de tulburări este caracterizat prin: debut precoce, o combinație între un comportament hiperactiv slab modulat cu neatenție marcată și lipsa implicării în activități persistente cu scop și persistența în timp a acestor caracteristici comportamentale.

Anomaliile constituționale joacă un rol important în geneza acestor tulburari. S-a propus utilizarea termenului diagnostic de “tulburare de tip deficit al atenției” pentru aceste sindroame.

Tulburarile hiperkinetice apar precoce în dezvoltare (de obicei în primii 12 ani de viață). Caracteristicile lor principale sunt lipsa de persistență în activități ce cer o implicare cognitivă și tendința de a se muta de la o activitate la alta, fără să ducă la bun sfârșit nici una din ele, împreună cu o activitate dezorganizată, neregulată și excesivă. Aceste probleme persistă de obicei, dar mulți indivizi afectați prezintă o ameliorare progresivă. Copiii hiperkinetici sunt frecvent necugetați și impulsivi, riscând accidente și având probleme disciplinare din cauza încălcării regulilor. Tulburările hiperkinetice sunt mai frecvente la băieți. Dificultățile de citire și/sau ale altor abilități școlare sunt comune.

Pentru stabilirea diagnosticului, problemele comportamentale caracteristice trebuie să aibă un debut precoce (înainte de vârsta de 6 ani) și o durată lungă. Totuși, înainte de vârsta intrării în școală, hiperactivitatea este greu de recunoscut din cauza limitelor largi ale normalității; numai manifestările extreme trebuie să fie diagnosticate la copiii preșcolari.

• Tulburări ale activității și atenției.
• Tulburare hiperkinetică de conduită.
• Alte tulburări hiperkinetice.
• Tulburare hiperkinetică nespecificată.

2. Tulburări de conduită . Se caracterizează printr-un pattern repetitiv și persistent de conduită disociată, agresivă sau sfidătoare. Astfel de comportament, când are un caracter extern pentru individ, duce la încalcarea așteptărilor sociale corespunzătoare vârstei, fiind astfel mai sever decât obrăznicia copilului sau “răzvrătirea” adolescentului. Actele disociale sau infracțiunile, nu sunt prin ele însele baza de diagnostic, acesta implicând un pattern persistent (stabil) de comportament.

Tulburarea de conduită limitată la contextul familial include tulburări de conduită ce implică un comportament agresiv și disocial (și nu numai opozant, sfidător sau dezorganizat), limitat în întregime sau aproape în întregime la domiciliu și/sau la interacțiunea cu membrii familiei de origine (nucleare) sau din cadrul imediat al locuinței. Tulburarea necesită ca toate criteriile de la F91 să fie întrunite; chiar relațiile sever perturbate nu sunt prin ele însele suficiente pentru diagnostic. Pot exista furturi din casă, de bani sau bunuri aparținând unuia sau maximum a doi indivizi. Aceasta se poate însoți de un comportament destructiv deliberat, adeseori centrat pe un anumit membru al familiei, ca de exemplu, distrugerea jucăriilor și podoabelor, tăierea hainelor, distrugerea mobilei sau distrugerea obiectelor pe care persoana respectivă le prețuiește.

a) Tulburările de conduită de tip rău socializat – sunt tulburări care se validează într-un comportament disocial sau agresiv persistent (răspunzând criteriilor generale citate la F91), comportament care nu se limitează la unul opozițional, provocator sau perturbator, ci se asociază cu o alterare semnificativă și globală a relațiilor cu alți copii.

• Tulburare de conduită limitata la contextul familial.
• Tulburare de conduita nesocializata.
• Tulburare de conduita socializata.
• Tulburare de sfidare, opozitionala.
• Alta tulburare a conduitei.
• Tulburare de conduita nespecificata

b) Tulburarile de conduita de tip socializat – sunt tulburări ce se manifestă printr-un comportament disocial sau agresiv la copii, frecvent bine integrați în grupa lor de vârstă.

• Delincvențe comise în grup
• Fuga de la școală
• Tulburări de conduită de tip “în grup “
• Furt în grup.(OMS-ICD-10,)

Delincvența juvenila este un termen juridic ce presupune abateri de la normele morale acceptate de o anumită comunitate, pentru o anumită vârstă, fiind în dezacord cu legile statului respectiv. În psihiatria adolescentului se efectuează expertize medico-legale tinerilor infractori care au vârsta cuprinsă între 14 și 16 ani. Comisia de expertiză medico-legală include un psihiatru, psiholog, medic legist. Ea este chemată să stabilească dacă infractorul este suferind de o boală psihică, dacă are discernământul general, corespunzator unei vârste mintale minime de 14 ani și dacă discernământul fapei a fost prezent. În ultima vreme există urmatoarle tendințe:
• Deplasarea ponderii actelor de delincvență de la grupuri mai mari spre grupuri mai mici de vârstă
• Creșterea globală a numărului infracțiunilor
• Depășirea limitei ce caracterizează un act antisocial comis de un minor numai ca deviantă sau predelincvență
• Accentuarea caracterului de gravitate al unor delicte comise de către adolescenți – omor, tâlharie, viol etc.
• Creșterea fenomenului de recidivă în rândul unor categorii de adolescenți
• Implicarea tot mai mare a sexului feminin, care s-a constatat că amplifică mult agresivitatea grupului
• Creșterea marcată a incidenței delictelor sexuale
• Apariția și înregistrarea unui număr mare de delicte comise sub influența drogurilor

Tratamentul tulburărilor de conduita este complex si multimodal.

Baza tratamentului trebuie să fie educația și consilierea.

• examinatorul informeaza părinții copilului, profesorul, educatorul, despre tulburările hiperchinetice, în special simptome, etiologie, evoluție clinică, prognostic și tratament
• consultarea examinatorului cu părinții, cu școala, transferul copilului într-o clasă specială sau schimbarea școlii.
• copiii cu vârsta suficient de mare, educați să se autoobserve și să se autoevalueze.
• terapeutul ajută părinții și profesorii, să identifice situațiile specifice, să găsească tehnici comportamentale pentru acele situații (să încurajeze comportamentul adecvat și compliant, să folosească consecințele negative ca exemplu neadecvat)

Antrenarea părinților și intervențiile comportamentale în familie.

1. Identificarea situațiilor problemă specifice (monitorizare continuă a programului copilului)
2. Analizare împreună cu părinții a consecințelor pozitive sau negative și eventualitățile unui comportament adecvat sau nu (inconsecvența în aplicare identificată)
3. Dacă interacțiunile copil-părinte sunt mai frecvent coercitive și neplăcute decât pozitive și armonioase- ședinte de joc supravegheate.
4. Învățarea părinților: metode eficiente de comunicare a comenzilor și de a impune reguli (ex. să se uite direct în ochii copilului, să nu dea prea multe comenzi în același timp), să încurajeze complianta copilului. Folosirea situațiilor “problemă” specifice (ex. timpul mesei) pentru a antrena aceste aptitudini. Activitățile care le fac placere copiilor, spre exemplu mai mult timp liber petrecut împreună cu părinții, ar trebui folosite ca recompensă pentru un comportament cuminte, mai degrabă decât un lucru material (ex. bomboane, duciuri).
5. Împreună cu părinții, găsirea consecințelor negative pentru problemele de comportament. Folosirea sistemului faptă-răsplată pentru a reduce numărul unor probleme mai frecvente (ex. își părăsește tot timpul locul în timpul meselor sau în timp ce-ăi face lecțiile, ignoră cu desăvârșire diferitele reguli din familie)- părinții să interzică copiilor cartofii prăjiți sau băile în piscină, sau orice activitate care le face plăcere, dacă nu se conformează regulilor de comportament. Aceste mici intervenții trebuie explicate foarte bine părinților și trebuie să fie bine monitorizate pentru a nu deveni prea punitive.
6. Dacă este posibil, se face din copil un membru activ în tratament. Pentru copiii de vârsta școlară folosiți proceduri de autoevaluare legate de anumite situații (ex. părăsirea locului în timpul mesei).

• regulile din familie și gospodărie clare, bine definite și consecvent aplicate (rutina previzibilă ajută în structurarea timpului)
• arie de studiu organizată, liniștită, ferită
  

Intervenții comportamentale la copii în grădiniță, școală:

1. Se discută structura lecțiilor și cerințele, având copilul așezat aproape de profesor, alternând perioadele de lectură cu scurte perioade de exerciții fizice.
2. Se identifică problemele specifice (ex. copilul răspunde înainte ca profesorul să termine de formulat întrebarea sau își părăsește locul în timpul orelor).
3. Se monitorizeză frecvent progresele copiilor cu o scală de evaluare. Se analizează consecințele pozitive, negative și eventualitățile unui comportament adecvat sau “problemă”.
4. Dacă relația profesor-copil este conflictuală, antrenarea profesorului: discutarea unor metode eficiente de comunicare a comenzilor și a cerințelor, de stabilire a unor reguli, de încurajare a complianței copilului și de găsire a unor consecințe negative (comportament inadecvat).
5. Se folosesc sistemele simbolice pentru a întări și sublinia comportamentul adecvat în anumite situații. Se crește timpul de joacă, scade volumul temelor pentru acasă, timp de joacă special împreună cu terapeutul.
6. Copilul trebuie integrat activ în procesul terapeutic.

• copilul localizat în partea din față a clasei, central, lângă profesor.
• colegii de clasă care reprezintă modele de comportament adecvat trebuie așezați în apropierea lui.
• amestec de activități cu solicitare redusă sau ridicată de energie ar fi mai de dorit.
• activitățile ar trebui să fie stimulative, interesante și să implice mai multe proiecte manuale decât munca la tablă , în bancă sau lectura.

1. Se invață copilul etapele de instruire “Stop! Care este problema?”. “Există posibilitatea de rezolvare?”. “Care este cel mai bun plan?”. “Execută planul! Panul a functionat?”.
2. Se aplică procedurile.

Dacă tratamentul comportamental nu este suficient se utilizează și medicamente .

Bibliografie

1. Iftene Felicia(1999):Psihiatria copilului şi adolescentului, Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca.
2. Iftene Felicia(2003):Relaţia părinte –copil-educator din perspectivă psihiatrică şi psiho-socială, Ed.Medicală universitară Cluj-Napoca.
3. Lupu V.(2012):Introducere în hipnoterapia şi în psihoterapia cognitiv-comportamentală a copilului şi a adolescentului ,Ed.ASCR,Cluj-Napoca.
4. (1998) :”Clasification of Mental and Behavioral Disorders(ICD-10).Clinical descriptions and diagnostic guidelines.WHO.All Educational,Bucureşti.
5. (2016):”DSM-5 .Manual de Diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale Ediţia a cincea”.,
   Ed Calisto ,Bucuresti